中国战略新兴产业融媒体记者 李子吉

长期以来，受医保强势地位的影响，各类医药企业形成了“进医保天下第一”的认知，商保成为一些药企国谈失败后的“备胎”。一些商保公司也习惯了“跟在医保后面捡东西吃”，并不利于商保发展。如今，国家医保局似乎更希望商业保险先入场，即创新药在医保准入之前先由商业保险支付，让市场去验证其真实疗效、真实销量。

“50万不谈，30万不进。”

创新药如何在医保目录中占据一席之地一直都是热议的焦点，进了医保目录之后能不能进医院也是个未知数。

自2018年以来，国家医保局通过谈判将446个新药纳入医保目录，累计支出超3400亿元，为8亿人次提供了保障。然而，从实际支付比例来看，2023年创新药占医保基金支出的比例仅为3.2%。

医保基金的承受能力、临床的用药需求、患者的支付能力、企业投入和回报，鱼和熊掌一直难以兼得，在这种情况下，呼吁制定丙类药品目录的声音越来越大。

2024年12月在北京召开的全国医疗保障工作会议上已明确，丙类药品目录将在“探索创新药的多元支付机制”背景下形成，作用是“引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。”也就是说，丙类药品目录将成为我国第一个商保支付的国家级药品目录。

不少业内人士和专家表示，丙类药品目录制定的相关工作已经启动，按照全国医保工作会议的安排，丙类药品目录有望在明年推出。

多了一个支付方，对创新药企无疑是个好消息。

在基本医保支付的框架下，无论是国谈、集采，还是DRG/DIP医保支付方式改革，对创新药都不友好，而制定丙类药品目录，引入商保支付这个新渠道，或许能在基本医保保障的甲类、乙类目录范围外，为创新药提供一条“新出路”。

丙类药品目录不耽误医保“灵魂砍价”

如今，已经有不少创新药企选择放弃院内市场，把更多精力放在院外的销售渠道，有了丙类药品目录之后，药企会不会就更不愿意参与国谈、集采的“灵魂砍价”了呢？

虽然目前丙类药品目录如何入选、范围几何都还未披露，但丙类目录的总体定位，一是弥补基本医保的空白，二是提升基本医保的水平。

从这种定位来看，丙类药品目录很难成为一些高值药品“不想降价进医保”的捷径。

举例来说，比如现有医保目录内已经有三代TKI（酪氨酸激酶抑制剂），例如2024年国谈成功的瑞齐替尼、瑞厄替尼，如果有一家药企不想降价，希望自家的TKI高价被纳入丙类目录，这对现有进入医保的企业是不公平的。

从这一角度看，适应症排除可能会是丙类目录选择纳入药品的重要参考因素。

比如PD-1抑制剂有国产的创新药，也有一些医保目录外的进口药。如果在疗效方面类似，医保里面已经有针对PD-1靶点的药，那么在丙类目录里是不是可以先不考虑纳入这类药品？

从目前各地惠民保的现状来看，这一标准也并不全面，可能会忽略掉临床的需求。

事实上，虽然已有多款国产PD-1抑制剂创新药纳入医保，但数据显示，截⾄2023年底，“O药”（纳武利尤单抗注射液）已纳⼊161种惠民保，“K药”（帕博利珠单抗注射液）已纳⼊131种惠民保，在各地惠民保的赔付金额也高居榜首。

拿浙江来说，“K药”、英飞凡（度伐利尤单抗注射液）、“O药”三款PD-L1药物，2023年在惠民保特药责任渠道的销售金额分列前三，分别达到26115.2万元、7115.03万元、5949.45万元，这类药物该不该进丙类目录呢？

丙类药品目录的纳入标准，各大药企也都翘首以盼。

随着惠民保特药目录的发展，惠民保已经成为创新药的销售渠道之一。这些年，创新药企开始把惠民保看作暂时进不了国谈的“备胎”，纷纷成立创新支付部门。

政策尚不明晰，创新药企也疑惑很多：丙类目录究竟承担一个怎样的角色？来年做市场规划的时候，是选择降价压缩成本，侧重国谈进医保目录，还是在丙类目录上面多花些心思？

不过，也有专家表示，国谈的评审环节已经筛选出了一批有临床价值、创新价值的高值创新药。制定丙类目录时，或将优先考虑国谈中通过了形式审查及专家评审，却在最终谈判中遗憾离场的这一批药品，例如年治疗费用远高于国谈基准线的CAR-T疗法。

商保是破解公平效率“两难”的有效解

丙类药品目录何时推出暂且不谈，未来商保在医疗支付中需要扮演的角色无疑会越来越重要。

从2020年3月《深化医疗卫生保障制度改革意见》提出“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次保障制度体系”，到《“十四五”国民健康规划》，再到2023年7月《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，多重政策在持续推动商业健康险的发展，近年来，我国商业健康险市场快速发展，保费规模和赔付规模稳步上升。

根据国家金融监管总局数据统计，2013-2023年，我国商业健康保险整体保费收入规模由1123亿元提升至9035亿元，复合增长率23%。在赔付方面，海通国际发布的报告显示，2023年赔付金额达3848亿元，其中对创新药的赔付金额约74亿元，疾病险、医疗险和惠民保占比分别为49%、30%、21%。

医疗保障的公平性和医疗效率是天平的两端，这也给政府干预出了个难题：政府干预越强，医疗保障公平性越好，使用者随之增多，供需匹配难度也会加大，造成效率降低；相反，市场主导作用越大，医疗消费水平越高，效率和服务质量可能越好，但也容易导致较高的医疗服务价格，不利于医疗保障的公平。

想要处理好公平和效率的关系，就需要依靠多层次医疗保障体系的支撑：让政府主导的基本医疗保险“保基本”，扩大覆盖面并确保基本公平；同时发挥市场调节作用，提升商保的支付能力，实现医疗市场供需匹配。

目前，基本医保还是我国医药市场最大的购买方。在医疗保障体系中，商业保险等占比较小。但是，受人口负增长的影响，基本医保在收入端筹资能力受限，在支出端却面临越来越大的压力。

上海卫健发展研究中心金春林主任表示：“为什么说发展商保是必然。首先，只依靠医保无法支撑起所有医疗需求。此前，医保的增速是两位数，现在回落到5%～3%，而老龄化带来的健康需求在不断增长，新药、新技术、医院床位等供给侧在不断扩大，中间的‘差值’需要商保来弥补。其次，我们国家提出的是多重治疗保障，从制度设计来看，本身就不是要医保承担所有的医疗服务需求。再者，多层次的医疗服务需求也需要发展商保来满足。最后，我国商保本身还有很大的进步空间。”

商保能为创新药买单吗？

从我国商保目前的发展现状来看，距离能支撑起创新药发展还比较远。

据方正证券统计，目前我国商业健康保险在国家医疗总费用中的占比仍然较低，仅为3.3%，远未满足公众对医疗保障的需求。发达国家的商业健康保险在医疗支出中占比显著更高，法国为12%，英国为16%，澳大利亚为26.8%，韩国为37%。

波士顿咨询（BCG）、中再寿险、镁信健康等3家机构共同编撰的《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》数据显示，2023年创新药市场规模约1400亿元，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，仅占比5.3%。

如果想让商保为创新药买单，首先要厘清基本医保、商业健康险的关系。国家医保局党组成员、副局长李滔指出，商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，要与社会保险统筹谋划、一体推进、协同发展。要以惠民保为抓手，强化医保数智赋能、创新支付等措施，推动商业健康保险与基本医保错位发展，更好支持医药创新、更加充分保障人民群众多元保障需求。

如今，在国家医保局的多层次保障蓝图设计中，对医保和商保的定位，是差异化发展模式（替代支付关系），而非同质化发展模式（衔接支付关系）。

今后，创新药初创企业将有两个选择：既可以一步到位地选择以13余亿人为基数的医保市场，但需要付出较大幅度降价让利的代价；也可以先选择进入患者基数较小的商保层，并获得较小幅度降价的好处，以此维持资本市场对创新药变现能力的信心，以及在欧美国家、“一带一路”沿线国家出海的价格竞争力。

长期以来，受医保强势地位的影响，各类医药企业形成了“进医保天下第一”的认知，商保成为一些药企国谈失败后的“备胎”。一些商保公司也习惯了“跟在医保后面捡东西吃”，并不利于商保发展。如今，国家医保局似乎更希望商业保险先入场，即创新药在医保准入之前先由商业保险支付，让市场去验证其真实疗效、真实销量。

“当前最迫切的是发展商业健康保险，构建生物医药产业的市场体制，完善价格形成机制，为创新药产业发展构建一个市场化、法治化、国际化的稳定的、可预期的市场环境。”全国政协经济委员会副主任、中国国际经济交流中心理事长毕井泉认为。

毕井泉表示，生物医药是一个高度市场化的产业。在这个市场上，需要多个卖方和多个买方的参与，并在竞争中形成市场价格。“一个买方垄断的市场，一定会把创新药打到地板价。如果保险公司多家竞争，培育出一个多家买方的市场，有利于促进创新药市场的充分竞争，有利于更好地实现创新药的临床价值。”